事前验尸和事后验尸成功的背后心理学因素【转载】
作为学习型组织，持续的学习和改进是必不可少的，学习也包括从过去的错误学习，这也是我们平常所说的RCA (Root Cause Analysis)或者事后验尸。然而错误发生的成本毕竟比较高，如何从一开始就避免错误？这就是风险管理的范围，事前验尸(pre-mortem)是一个有效的方法。在这篇文章中，我们将简单介绍这两种方法，以及从心理学的角度来说明如何更高效地执行这两种方法。
事前验尸
“事前验尸”（pre-mortem或premortem）是一种管理方法，项目团队在该方法中想象一个项目或组织已经失败，然后反推可能导致该项目或组织失败的原因。这个决策思考方法是由美国心理学家加里·克莱因（Gary Klein）在2007年9月出版的《哈佛商业评论》中提出的。诺贝尔奖得主丹尼尔·卡尼曼在他的名著《思考: 快与慢》中也推荐了这个方法。典型“事前验尸”的做法：
在正式实施项目之前，团队负责人告诉成员这个项目不幸失败了。项目成员独立写下他们可以想到的任何可能导致失败的原因及其潜在的威胁因素。接下来，团队负责人要求每个团队成员从他们自己的清单中读出一个原因，每个人可以就该原因进行讨论，并记录下每个原因及其潜在威胁。然后项目成员通过集体讨论，投票的方式给所有可能的潜在威胁进行优先级排序，并为这些重要的威胁定义可能的加强措施。会议结束后，项目经理将检查清单并记录在档，在随后的项目实施过程中跟踪他们的执行情况。
事前验尸通过对威胁的积极讨论，打破了可能的群体思维方式，增加了识别主要威胁的可能性。那么什么是“群体思维“呢？群体思维(Groupthink)，也称“团体迷思",是由美国心理学家欧文·莱斯特·贾尼斯首先提出，他在1972 年的《团体迷思》一书中首次提出这个概念，贾尼斯定义为“在一个较有团队精神的团体，成员为维护团体的凝聚力，追求团体和谐和共识，忽略了最初的决策目的，因而不能确实地进行周详评估的思考模式”。当团体中的成员建立起很强的团队精神，即拥有了高度的凝聚力，他们会很在意不要分裂团体的向心力，因而不愿意去挑战团体的决策。
群体思维著名的例子包括1961年美国入侵古巴猪湾事件和1986年的美国宇航局（NASA）的“挑战者”号航天飞机发射失败等，这些例子里面都是因为团队足够团结，领导者很难听进不同的意见，使得那些导致失败的因素没有被考虑进计划。生活中，我们也时常看到群体思维的例子：如团队的成员“无条件”遵循领导的指示（领导做决定肯定是有道理的，领导有我们所不掌握的信息），团队成员不敢挑战“团队专家”的权威（专家就是权威的，专家的见识广，我说了会不会很傻？），即使有不同的意见，但顾及可能政治不正确，破坏团队团结等也就胎死腹中。类似这样的压力导致思想效能破裂，不愿意探究真相，较草率地作出价值判断，就导致了“团体迷思”。这也是丹尼尔.卡尼曼在《思考快与慢》里面倡导的有意识的激活系统2，启动慢思考的集体决策的原因。
事前验尸在项目实施之前通过对失败的可能原因的探讨，避免了团队的盲目自信，引导团队成员更多的批判性思考，同时对于团队成员的心理压力也较小：无需担责，而且能够“彰显”自己的“系统视角，全局思维”，团队成员的参与度和积极性更高。事前验尸作为一个风险管控的工具，便宜，高效，具有明显的好处：
1）思考新的可能性：让每个人都陷入不同的心境中，从一个新想法诞生的兴奋转为对失败原因的详细审查。通过把自己至于真正的失败心态中，应该能够想出在规划过程中没有考虑到的新的可能性。
2）对失败信号敏感：随着行动方案的实施，因为事先对引起失败的原因进行过真实的讨论和思考，所以更有可能注意到实施过程中失败的预警信号，增加了采取积极应对措施的可能性。
“事前验尸”旨在通过对未来失败的假设推定来识别威胁和弱点。但是，如果该假设不正确，则该分析可能是在识别实际上并非真实的威胁/弱点。同时会议主持人要擅长运用“团队引导”技术，才能真正暴露潜在的问题，否则“验尸”现场甚至会变成团队成员相互指责的战场。
事后验尸
事后验尸这个名字听起来有点恐怖，但从本质上说也就是我们平常所说的RCA（root cause analysis，根本原因分析），根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，通过不同的技术方法如鱼骨图, 5-why, 故障树等逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。这要求我们要透过冰山一角，找到隐藏在水下的部分。
RCA是个事后行为，由于错误已经发生，“犯错等于无能，失败等于耻辱”，从人的本性来说大部分人还是害怕错误的，害怕承担错误的责任，而RCA成功的关键在于让所有的当事人放下对错误的戒心，回到过去错误发生的现场，开诚布公地重现当时的场景，并诚实指出发生了什么样的错误，坦诚为什么发生这样的错误，以及将来有什么样的措施可以避免类似错误的发生。这个其实是挺反人性的：因为人要对自己进行反思，而且还要担心我的反思会不会让自己“很傻”，是不是会被人记录，被报复呢？ 这里面公司和团队对待错误的态度至关重要：是一个追责/谴责的文化？还是一个从错误中学习的文化？
在追责/谴责的文化中，当发生错误后，团队的第一反应是，与这个错误关系最大的人不是粗心大意就是心怀不轨，那么谴责就在所难免，而对这种谴责的预期就会让犯错者想办法隐瞒错误。但如果是从错误中学习的文化，我们要抗拒自己心中不问青红皂白就谴责别人的冲动，深入调查错误的相关因素。只有这样，我们才能弄清事情的真相，营造出一种基于开放和诚实而非自我保护与掩盖事实的观念与文化。马修·萨伊德 (Matthew Syed)在他的著作《黑匣子思维:我们如何更理性地犯错 》通过对航空业和医疗行业的研究提出了“黑匣子思维”的概念，它是一种记录和审视失败并从中吸取经验的积极态度。黑匣子思想者们从不惧怕面对失败，反而视失败为学习的最佳途径。他们不会否认过失、推诿责任和想方设法脱身，而会把失败作为样本深入研究，这也是他们获取成功的策略的一部分。
为什么谴责文化有害？为什么它会让犯错者想办法隐瞒错误呢？这个就涉及到一个社会心理学概念：认知失调。“认知失调”（cognitive dissonance）是由心理学家费斯汀格提出，来形容我们的信仰受到挑战时内心感受到的不安：在面对足以对自己深信不疑的信仰形成挑战的证据时，我们更倾向于篡改这些证据，而不是转变我们自己的信仰。我们会去创造新的借口、辩护和解释，有时我们干脆会选择完全忽视这些证据。
大多数人都觉得自己是理智而聪明的，善于做出正确的判断，而不会认为自己是愚蠢的，是容易上当受骗。这也是为什么当我们搞砸了一些事，特别是大事的时候，我们的自尊心会受到威胁。我们会觉得坐立不安，如芒在背。在这种情况下，我们有两个选择：第一是承认我们最初的判断是错误的，这种选择有着显而易见的难处，我们得接受一个事实，那就是我们并没有自己想象中那么聪明。我们得被迫承认，自己有时会失误，甚至在关系重大的问题上铸成大错。于是就有了第二种选择：否认错误。我们会对证据做出修改，会粉饰证据、搬弄证据，或者干脆彻底忽视证据。这样一来，我们就能自我安慰说自己一直是对的。我们一定能赢！哪有什么证据证明我们搞砸了？
在追责/谴责的文化中，谴责会威胁到团队成员的自尊心，团队成员也就更加选择否认错误，因为只有否认错误才能更好地保护自己，这样就掉入了“认知失调”的陷阱，RCA的过程就会变成了团队成员在拼命证明“我没有错，所有的错都是别人的错，系统的错”，这样我们也就没有机会从错误中学习。
所以为了更好地执行一个成功的事后验尸/RCA，我们必须建立从错误学习的组织文化，彻底根除谴责文化。具体操作过程中一个愿意花时间调查数据并听取各方面声音的管理者具有关键性的优势：他不但能分析出特定案例的真相，还能向员工传达这样的信息：如果你所犯的是无心之过，我们就不会惩罚你，这样员工才能开诚布公地实事求是进行根本原因分析并提出改进方法。